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富宁县人民政府办公室关于印发2017年度富宁县基本医疗保险费用结算管理办法执行情况、处理意见及2018年结算管理办法、指标调整的通知

发布时间:2018年10月23日  来源:  作者:  点击数:

各乡(镇)人民政府,县直各部门,各人民团体,企事业单位,省、州驻富单位:

2017年,我县出台了《富宁县基本医疗保险费用结算管理办法》(以下简称《办法》),对全县所有协议管理医疗机构分别实行了总额控制、疾病诊断相关组付费(DRGs付费)、次均总费用结算、按病种结算、按床日费用结算,对控制医疗费用过快增长起到了积极的作用。现就2017年度我县基本医疗保险费用结算管理办法执行情况、处理意见进行通报,并对2018年度结算管理办法、控制指标进行调整。

一、2017年度各协议管理医疗机构基本医疗保险费用结算管理办法执行情况及处理意见

2017年度,各协议管理医疗机构控费取得了一定成效,为便于医疗机构发展,经研究,决定将门诊控费指标和住院控制指标两项合计金额作为医疗机构全年的基金支出总量。

(一)城镇职工医疗保险。2017年度,城镇职工统筹支出2621万元,统筹金收支控费留存156万元。各协议管理医疗机构具体执行情况及扣款情况详见附件1。

(二)城乡居民医疗保险。2017年度,城乡居民统筹支出18681万元,统筹金收支控费留存2494万元。各协议管理医疗机构具体执行情况及扣款情况详见附件1。

(三)处理意见。2017年全县协议管理医疗机构超出控费标准的资金,按《办法》相关规定应扣回统筹费用362.12万元,由县医疗保险管理局严格执行政策,在2018年度内全部予以扣回。

二、2018年控制指标调整

(一)总体原则

2018年,富宁县基本医疗保险费用结算遵行“总量控制、按月拨付、年终清算”的原则,建立总量控制下的“次均总费用结算、按病种结算、门诊总额包干控制”的复合型结算管理办法。

(二)统筹支出总量确定

根据《文山州人力资源和社会保障局 文山州财政局关于2017年度基本医疗保险结算管理办法执行情况及2018年控制指标调整意见的通知》(文人社发〔2018〕148号)下达我县的统筹基金支出控制指标,按照协议管理医疗机构2017年和2018年上半年的支出情况,测算各协议管理医疗机构2018年统筹基金支出控制指标(县医院城镇职工医疗保险特殊病、慢性病门诊不纳入总量控制,按实际发生数支付;各乡(镇)卫生院、县妇幼保健服务中心、皮防站城镇职工医疗保险不执行总量控制,按实际发生数支付;疾控中心城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险不执行总量控制,按实际发生数支付)。所有协议管理医疗机构2018年的支出在控制指标范围内。各协议管理医疗机构统筹基金支出控制指标详见附件2。

三、结算办法及指标调整

(一)结算办法调整

1.因受医疗保险信息系统功能所限,2018年所有协议管理医疗机构城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险在统筹支出总量的基础上均实行次均总费用结算(各乡<镇>卫生院、县妇幼保健服务中心、皮防站城镇职工医疗保险不执行总量控制,按次均总费用进行控制;疾控中心城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险不执行总量控制,按次均总费用来进行控制)。原《富宁县基本医疗保险费用结算管理办法》所规定的结算办法的施用范围暂缓执行。

2.民营医疗机构门诊报销。民营医疗机构自2018年9月起开展城乡居民医疗保险普通门诊报销业务,执行二级结算医疗机构门诊报销比例(25%),次均处方值控制在100元(含)以内;目前,城乡居民医保系统内,二级结算医疗机构的次均处方值控制在200元(含)以内,若城乡居民医保系统不支持的,由审核人员手工结算。

3.按病种结算。涉及按病种结算的医疗机构,按上级相关文件执行。

4.家庭病床的费用结算。按照《富宁县农村家庭病床工作实施方案》执行,农村家庭病床医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府兜底保障报销,每个治疗周期视作一次住院,不设起付线,按乡(镇)卫生院级别规范报销。费用执行次均总费用。

(二)指标调整

1.城镇职工医疗保险指标调整。次均总费用结算的标准为:根据上年度实际次均费用情况以及今年各医疗机构的发展实际情况,确定广西百色市人民医院、广西右江医学院附属医院次均总费用标准为13738元(10万元以上不计入次均费用);县人民医院次均总费用标准为4500元;县疾控中心、皮防站、妇幼保健服务中心、各乡(镇)卫生院次均总费用标准为2500元;各民营协议管理医疗机构次均总费用标准为2000元。

2.城乡居民医疗保险指标调整。次均总费用结算的标准为:根据上年度实际次均费用情况以及今年各医疗机构的发展实际情况,确定广西百色市人民医院、广西右江医学院附属医院次均总费用标准为10873元(10万元以上不计入次均费用);县人民医院次均总费用标准为4000元;县疾控中心、皮防站、妇幼保健服务中心、各民营协议管理医疗机构次均总费用为2000元;各乡(镇)卫生院次均总费用为1300元,家庭病床次均总费用为1800元。

四、结算

各协议管理医疗机构的结算、年终清算、超支分担仍按《富宁县基本医疗保险费用结算管理办法》所确定的事项进行。

五、有关事项

(一)各协议管理医疗机构要严格执行控费,在2019年控费方案未下发前,按此《通知》所确定的基金支出总量、次均总费用执行。

(二)各乡(镇)卫生院的指标包含了各村卫生室的控制指标,各乡(镇)卫生院要加强监督管理,统筹协调好本辖区内卫生室的支出,确保本辖区内费用在控制范围内。

附件:1.2017年度协议医疗机构医保基金扣款统计表

2.2018年各协议管理医疗机构统筹基金总额控制分解表

3.2018年度富宁县医疗费用总额控制情况表

富宁县人民政府办公室

2018年10月22日

(此件公开发布)

附件1

2017年度协议医疗机构医保基金扣款统计表                     

单位:元

机构名称城乡居民医疗保险基金城镇职工医疗保险基金扣款总计备注
超总额扣款超次均扣款扣款合计超总额扣款超次均扣款扣款合计
县人民医院195204.47 195204.47  0.00195204.47 
县妇幼保健计划生育服务中心  0.00  0.000.00床日付费系统无法测算
县皮防站  0.00  0.000.00 
县疾控中心  0.00  0.000.00 
百色市人民医院 910691.75910691.75299590.43273818.81573409.241484100.9910万元以上不计入次均费用
右江医学院附属医院31310.971241552.851272863.82132190.46287210.12419400.581692264.4010万元以上不计入次均费用
富宁现代医院  0.003350.95 3350.953350.95 
富宁华康医院  0.00  0.000.00 
富宁七乡医院  0.00675.41 675.41675.41 
富宁长江医院  0.00  0.000.00 
富宁儿童医院127138.10 127138.10 41769.7641769.76168907.86 
富宁妇产医院  0.00  0.000.00 
富宁富州中医医院  0.00  0.000.00 
富宁民族医院  0.0019057.18 19057.1819057.18 
新华镇卫生院  0.00  0.000.001.各乡(镇)卫生院实行按床日付费,系统无法测算; 2.木央镇下达指标时,按照双轨运行的原则,第一、第二卫生院共用一个控制指标。其中木央镇第一卫生院扣款16747.73元,木央镇第二卫生院扣款9115.75元。
归朝镇卫生院  0.00  0.000.00
剥隘镇卫生院  0.00  0.000.00
里达镇卫生院  0.00  0.000.00
田蓬镇卫生院  0.00  0.000.00
木央镇卫生院25863.48 25863.48  0.0025863.48
板仑乡卫生院  0.00  0.000.00
谷拉乡卫生院  0.00  0.000.00
者桑乡卫生院  0.00  0.000.00
那能乡卫生院  0.00  0.000.00
洞波乡卫生院  0.00  0.000.00
阿用乡卫生院  0.00  0.000.00
花甲乡卫生院31782.01 31782.01  0.0031782.01
合计411299.032152244.602563543.63454864.43602798.691057663.123621206.75 

附件2

2018年各协议管理医疗机构统筹基金总额控制分解表

单位:万元

机构分类医疗机构城乡居民城镇职工合计
县级医疗机构县人民医院6585.5478.67064.1
县妇幼保健服务中心220.0 220.0
富宁县皮肤病防治站150.0 150.0
疾控中心0.0 0.0
百色地区广西百色人民医院4147.5950.35097.8
右江医学院附属医院1533.0452.61985.6
民营医疗机构富宁现代医院491.721.3513.0
富宁华康医院522.110.0532.1
富宁七乡医院236.95.2242.1
富宁长江医院494.517.3511.7
富宁儿童医院641.650.2691.8
富宁妇产医院398.916.6415.6
富宁富州中医医院555.256.5611.7
富宁民族医院113.09.2122.1
乡(镇)卫生院新华镇564.2 564.2
归朝镇436.0 436.0
剥隘镇353.7 353.7
里达镇246.6 246.6
田蓬镇第一院818.5 818.5
田蓬镇第二院235.3 235.3
木央镇第一院518.7 518.7
木央镇第二院265.8 265.8
板仑乡220.0 220.0
谷拉乡308.4 308.4
者桑乡311.2 311.2
那能乡233.2 233.2
洞波乡525.1 525.1
阿用乡427.3 427.3
花甲乡271.9 271.9
医保经办机构富宁医保服务大厅1000.0500.01500.0
合计 22825.72567.725393.4

附件3

2018年度富宁县医疗费用总额控制情况表

单位:万元

序号城镇职工城乡居民合计
2018年控制指标2017年结余小计2018年控制指标2017年结余小计 
2018年统筹基金302215631782339324942588729065
2018年测算支出  2567.7  22825.725393.4
预算结余 基金  610.3  3061.33671.6

 

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