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文山州城乡居民医疗保险政策

发布时间:2018年06月05日  来源:县人社局  作者:  点击数:

一、文山州城乡居民基本医保 大病保险政策

(一)参保缴费政策

1、缴费时间:每年的7月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期(次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期);新生儿自出生之日起90日内参保缴费的,自出生之日起享受医保待遇,自出生之日起超过90日办理参保缴费的,自参保缴费次月起享受医保待遇;父母均是我州城乡居民参保人员且符合计划生育政策出生的新生儿不缴费,随其父母享受当年的医疗待遇。各参保人员到户籍所在地或居住地乡镇(街道)社会保障服务中心办理参保缴费。

2、城市“三无”人员、农村“五保”对象、重点优抚对象由民政部门全额资助;农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻由卫计部门全额资助;城乡低保对象、一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、3个边境县边境一线以行政村为单位的农村居民按照每年70元/人标准定额由民政部门资助参保。

3、建档立卡人员个人缴费由财政全额资助,已脱贫建档立卡贫困人员参保个人缴费省、州、县(市)4:1:5全额资助,未脱贫建档立卡贫困人员参保个人缴费省、州、县(市)6:1:3全额资助。

4、个人缴费标准按照国家确定的标准执行。

(二)基本医保报销政策。

1、门诊报销政策:

(1)普通门诊 :一、二级医疗机构可报销门诊药费和检查治疗费,报销额度400元/人/年。参保城乡居民在村卫生室和社区卫生服务站普通门诊,报销比例70%;在社区卫生服务中心和乡镇卫生院普通门诊(含急诊),报销比例60%;在二级医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%;被疑似携带狂犬病毒动物咬伤而接种的狂犬疫苗,不设起付线,不受次均处方额限制,不分医疗机构级别,报销比例70%。其中建档立卡贫困人员门诊一般诊疗费由统筹基金全额支付。

(2)特殊病门诊报销政策

特殊病:恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症) (包括血透、腹透、CRRT 治疗)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)、儿童免疫缺陷病 ;起付线1200元。报销比例70%。

档卡户28种门诊病种及报销比例:高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓炎、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病。起付线1200,报销比例80%(其中重性精神病和终末期肾病90%)

慢性病名称及报销比例:慢性肾炎(肾病综合症)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II-Ⅲ期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎) ,报销比例为60%,按照每个病种规定的限额标准报销,符合多种慢性病病种准入条件的患者,医疗保险基金以费用限额最高的病种为基数,按所增加病种限额的30%增加总费用限额,合并总额不超过4000元

分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍四类重性精神病康复期门诊治疗医保每年定额支付2000元

2住院报销政策

(1)住院报销政策

参保人员符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用的起付标准、支付比例、床位费标准为:

一级医疗机构:起付标准100元,报销比例90%(档卡户无起付线,报销比例95%);

二级医疗机构:起付标准400元,报销比例80%(档卡户起付线200,报销比例85%);

三级医疗机构:起付标准800元,报销比例60%(档卡户起付线400,报销比例70%)。

省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费,符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%,不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%,住院起付标准为1200元;在州内三级医疗机构住院发生的医疗费,符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%,不符合转诊转院的由医保统筹基金支付50%。在州内二级医疗机构住院发生的医疗费,符合转诊转院的由医保统筹基金支付80%,不符合转诊转院的由医保统筹基金支付68%。建档立卡贫困对象,不按分级诊疗制度规范就医的,执行一般参保对象报销比例。城市三无人员、、低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、城乡丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、边境行政村参保对象基本医疗保险住院起付标准减半。

档卡户9类15种大病集中救治:儿童白血病(含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联症以及合并两种或以上的复杂性心脏病)、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核;报销比例 85%(重性精神病和终末期肾病90%)

(2)、孕产妇住院分娩在三级协议医疗机构实行定额支付:剖宫产支付3000元,顺产支付2000元。在二级及一级协议医疗机构实行定额包干:剖宫产支付二级医疗机构2400元,支付一级医疗机构1800元;顺产支付二级、一级医疗机构1500元。危急孕产妇住院救治报销:不分医疗机构级别,不设起付线,按实际发生医疗费用的80%报销。

(3)、参保城乡居民在省内就诊实行分级诊疗、逐级转诊。转诊的患者应当在3日内进住转入的医院。外出到省外的参保人员因危、急、重症未能及时办理转诊转院手续的,在入院后5日内报参保地经办机构备案,按照符合转诊转院规定报销医疗费用

(4)、参保城乡居民在尚未实现联网结算或因其它原因未能及时现场结算的协议医疗机构发生的医疗费用,先由个人垫付,再持协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单(特殊病、慢性病门诊处方和发票)以及当地医保经办机构出具的就诊机构为协议医疗机构的证明等资料原件,在次年3月31日前到参保地经办机构办理报销手续。需异地就医人员先在参保地医保经办机构登记后,可在所在地已登记备案的医疗机构享受住院及时结算就医待遇。

(5)、建档立卡人员9类15种大病集中救治报销政策(实行按病种付费,“一人一档一方案”);(6)、建档立卡人员白内障光明扶贫工程:补助1900元;

(三)大病保险报销政策 建档立卡人员大病保险倾斜政策

参保人员政策范围内自付医疗费用累计达6000元以上(不含)的,可享受大病保险待遇。

6000元(不含)—1万元(含)的部分,支付比例为50%;1万元(不含)—3万元(含)的部分,支付比例为55%;3万元(不含)—5万元(含)的部分,支付比例为65%;5万元以上(不含)的部分,支付比例为70%。年度累计支付封顶线为20万元。

建档立卡贫困户大病保险起付线降低50%,分段支付报销比例不低于70%。即3000元(不含)—5万元(含)的部分,支付比例为70%;5万元以上(不含)的部分,支付比例为75%,大病报销封顶线为30万元。将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。

(四)建档立卡人员医疗救助制度:住院封顶线15万元,建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用,基本医疗+大病保险报销达不到90%的,通过医疗救助达到90%。

(五)建档立卡人员医疗费用兜底保障机制:建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用,基本医疗+大病保险+医疗救助实际报销达不到90%和个人年度支付符合转诊转院的医疗费用仍超过当地农村居民人均可支配收入的部分,由县政府兜底保障。

(六)建档立卡人员在县域内先诊疗后付费。

(七)实行定点医疗机构“一站式”即时结报。

(八)医保局及乡镇社保服务中心咨询电话:

新华镇社会保障服务中心 3022592 板仑乡社会保障服务中心 6361097

归朝镇社会保障服务中心 6480061 洞波乡社会保障服务中心 6390154

者桑乡社会保障服务中心 6462212 谷拉乡社会保障服务中心 6486091

剥隘镇社会保障服务中心 6430673 那能乡社会保障服务中心6436320

花甲乡社会保障服务中心 6470012 阿用乡社会保障服务中心 6474245

里达镇社会保障服务中心 6491047 木央乡社会保障服务中心 6431913

田蓬镇社会保障服务中心 6320423 县医保局:6132229(参保),6130313、6129696(报销)

二、跨省异地就医医疗保险政策

(一)跨省异地就医服务对象

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员,涵盖全州参保的城镇职工和城乡居民。

(二)跨省异地就医流程

在参保地医保经办机构备案,选择跨省定点医疗机构就医,持有加载金融功能的二代社会保障卡就医。

(三)跨省异地就医报销政策

1、就医地目录,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

2、参保地待遇,执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

3、就医地管理,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

(四)办理异地就医备案手续

1、长期备案人员

(1)参保人或者单位经办人员填写《跨省异地就医登记备案表》到参保地医保经办机构办理手续。

(2)参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至国家异地就医结算系统。

2、转外就医人员

(1)参保人员或委托经办人员携带本人社保卡和当地定点机构出具的转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》到参保地医保经办机构办理备案手续。

(2)参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至国家异地就医结算系统。

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